เมื่อผล HER2 เป็น 2+ (Equivocal) หรือ "ก้ำกึ่ง" คืออะไร? เจาะลึกการตรวจยืนยันด้วยวิธี ISH/FISH

สรุปคำตอบสั้นๆ (TL;DR): ผล HER2 2+ (Equivocal) คือผลก้ำกึ่งจากวิธีย้อมสีปกติ (IHC) จำเป็นต้องส่งตรวจลึกระดับยีนด้วยวิธี ISH (เช่น FISH หรือ CISH) เพื่อ "ตัดสิน" ว่ามีการเพิ่มจำนวนของยีนมะเร็งจริงหรือไม่ หากผล ISH เป็นบวก จะถือว่าเป็น HER2 Positive ที่ต้องใช้ยาพุ่งเป้า แต่หากเป็นลบ จะจัดเป็น HER2 Negative หรือ HER2-Low ครับ

ทำไมผลตรวจถึง "ก้ำกึ่ง" (Equivocal)?

การตรวจหา HER2 ในด่านแรก เราใช้วิธี IHC (Immunohistochemistry) ซึ่งเป็นการย้อมสีโปรตีนบนผิวเซลล์มะเร็ง

Score 0 หรือ 1+: สีไม่ติด หรือติดจางๆ = ผลลบ (Negative)
Score 3+: สีติดเข้มรอบเซลล์ชัดเจน = ผลบวก (Positive)
Score 2+ (Equivocal): สีติดครบวงรอบเซลล์แต่ความเข้มอยู่ระดับปานกลาง หรือติดไม่ชัดเจนในเซลล์จำนวนหนึ่ง (มากกว่า 10%) ทำให้แพทย์พยาธิวิทยาไม่สามารถฟันธงได้ทันทีว่าเซลล์มะเร็งนี้ดุร้ายจากยีน HER2 หรือไม่ จึงต้องใช้ "กรรมการตัดสิน" ในขั้นตอนถัดไปครับ
ISH: กรรมการผู้ตัดสินขั้นเด็ดขาด

เมื่อผลเป็น 2+ เราจะส่งชิ้นเนื้อไปตรวจต่อด้วยวิธี ISH (In Situ Hybridization) ซึ่งเป็นการมองเข้าไปใน "นิวเคลียส" ของเซลล์เพื่อดูจำนวนชุดคำสั่ง (DNA) โดยตรง วิธีที่นิยมคือ FISH (Fluorescence ISH) ที่ใช้สีเรืองแสง หรือ CISH สิ่งที่แพทย์มองหาคือ:

1.           HER2 Copy Number: จำนวนก๊อปปี้ของยีน HER2

2.           CEP17: จำนวนก๊อปปี้ของโครโมโซมคู่ที่ 17 (ซึ่งเป็นที่อยู่ของยีน HER2)

เกณฑ์การอ่านผล ISH (ฉบับเข้าใจง่าย)

แพทย์จะนำจำนวนยีน HER2 มาเทียบกับจำนวนโครโมโซม (HER2/CEP17 Ratio) เพื่อสรุปผล:

1. ผลบวก (Positive) = มียีนงอกเกินจริง

สัดส่วน (Ratio) ≥ 2.0: หมายความว่ามียีน HER2 มากกว่าจำนวนโครโมโซมถึง 2 เท่า
หรือ จำนวนเฉลี่ย HER2 ≥ 6.0 ก๊อปปี้/เซลล์: แม้สัดส่วนจะไม่ถึง 2 เท่า แต่จำนวนยีนเยอะมาก
การแปลผล: มะเร็งมีการกระจายตัวของยีน HER2 (Gene Amplification) คนไข้กลุ่มนี้จะได้รับประโยชน์สูงสุดจาก ยาต้าน HER2 (Anti-HER2 Therapy) เช่น Trastuzumab หรือ Pertuzumab
2. ผลลบ (Negative) = ยีนปกติ

สัดส่วน (Ratio) < 2.0 และ จำนวนเฉลี่ย HER2 < 4.0 ก๊อปปี้/เซลล์
การแปลผล: ไม่มีการเพิ่มจำนวนของยีน HER2
ความสำคัญ: แม้จะไม่ได้ใช้ยาต้าน HER2 ตัวหลัก แต่หากผล IHC เดิมเป็น 1+ หรือ 2+ กลุ่มนี้จะถูกจัดเป็น HER2-Low ซึ่งปัจจุบันมียาพุ่งเป้ารุ่นใหม่ (Antibody-Drug Conjugate: ADC) ที่ใช้รักษาได้ในระยะลุกลามครับ
3. กลุ่มพิเศษ (Unusual/Complex patterns)

ในบางกรณี (เช่น ISH Group 2, 3, 4 ตามเกณฑ์ ASCO/CAP 2018) ผลอาจดูขัดแย้งกัน เช่น สัดส่วนสูงแต่จำนวนก๊อปปี้น้อย หรือสัดส่วนต่ำแต่จำนวนก๊อปปี้กึ่งๆ กลางๆ (4-6 ก๊อปปี้)

แพทย์จะ "อ่านผลร่วมกัน" (Concurrent review) ระหว่างผลย้อมสี (IHC) และผลยีน (ISH) อีกครั้งเพื่อสรุป
กฏใหม่ (2018 Update): หาก ISH ก้ำกึ่ง (Group 4) แต่ผลย้อมสีเดิม (IHC) เป็น 2+ ให้สรุปว่าเป็น "ผลลบ (Negative)" ครับ
สรุปสาระสำคัญที่ต้องจำ

HER2 2+ ไม่ใช่ข่าวร้าย แต่เป็นสัญญาณว่า "ต้องตรวจเพิ่ม"
การตรวจ ISH/FISH คือมาตรฐานทองคำในการตัดสินกรณี 2+
หากผล ISH เป็น บวก = ใช้ยาพุ่งเป้าต้าน HER2 ได้
หากผล ISH เป็น ลบ = อาจจัดเป็น HER2-Low ซึ่งเป็นทางเลือกการรักษาใหม่
คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

Q: การตรวจ ISH หรือ FISH ต้องเจาะชิ้นเนื้อใหม่หรือไม่? A: ส่วนใหญ่ ไม่ต้องเจาะใหม่ ครับ สามารถใช้ชิ้นเนื้อเดิม (Block เทียน) ที่ห้องแล็บเก็บไว้มาตรวจต่อได้เลย

Q: รอผลตรวจเพิ่มนานไหม? A: โดยทั่วไปการตรวจ ISH เป็นเทคนิคพิเศษ อาจใช้เวลาเพิ่มประมาณ 1-2 สัปดาห์จากผลชิ้นเนื้อรอบแรก ขึ้นอยู่กับความพร้อมของห้องปฏิบัติการครับ

Q: ถ้าผลออกมาเป็น Negative จะเสียโอกาสในการรักษาไหม? A: ไม่เสียโอกาสครับ การรู้ผลที่แน่ชัดช่วยให้เราไม่ต้องรับยาพุ่งเป้าที่ไม่จำเป็น (ซึ่งมีผลข้างเคียงต่อหัวใจและราคาแพง) และแพทย์จะมุ่งเน้นการรักษาด้วยยาต้านฮอร์โมนหรือเคมีบำบัดที่ตรงกับชนิดมะเร็งจริงๆ แทนครับ

ข้อควรระวัง: ข้อมูลนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ความรู้เบื้องต้นเท่านั้น ไม่สามารถแทนที่การวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ได้ หากคลำพบก้อนหรือมีความผิดปกติที่เต้านม ควรรีบมาพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อตรวจอย่างละเอียดครับ (บทความนี้เรียบเรียงโดย นพ. โภคิน เพ็ชร์หอม ศัลยแพทย์เต้านม - หมอโภโชว์เรื่องนม)